ALLEGATO N. 2 D.D. N. 147 DEL 12.05.2020

Al Signor SINDACO

COMUNE DI SANTO STEFANO QUISQUINA

OGGETTO: Misure urgenti di solidarietà alimentare per effetto delle conseguenze dell’emergenza COVID–19. Terza erogazione. Istanza per BUONI SPESA.

Il sottoscritto

nato a

il

residente a

in Via/Piazza, n. civico

Telefono

Codice Fiscale

Indirizzo eMail

ai sensi dell’Ordinanza n. 658 del C.D.M. emessa in data 29/03/2020, in relazione agli effetti economici derivanti dall’emergenza epidemiologica da virus COVID - 19 per soddisfare necessità urgenti ed essenziali CHIEDE la concessione di buoni spesa per l’acquisto di generi alimentari.

A tal fine, dichiara, a norma dell’art. 47 del DPR 445 del 28/12/2000 che il proprio nucleo familiare, nel quale è PRESENTE ALMENO UN MINORE, risultante all' anagrafe è così composto:

Componente n. 1
Componente n. 2
Componente n. 3
Componente n. 4
Componente n. 5

che il nucleo familiare, o uno dei componenti del nucleo familiare—Seleziona un'opzione—E'NON E' beneficiario di sostegno pubblico (Reddito o Pensione di Cittadinanza, pensione, REI, NASPI, indennità di mobilità, di cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello nazionale, regionale o locale).

che nessun componente del nucleo familiare è percettore di reddito proveniente da attività di lavoro autonomo, professionale, artigianale o commerciale né da lavoro dipendente

che nessun altro componente il nucleo familiare ha presentato analoga istanza
che all’interno del proprio nucleo familiare sono presenti n. minori
di essere componente di nucleo familiare esposto agli effetti economici derivanti dall’emergenza epidemiologica da virus Covid-19

di essere componente di nucleo familiare che versa in stato di bisogno e che i buoni spesa verranno utilizzati per soddisfare le necessità più urgenti ed essenziali.

Allega alla presente richiesta copia della carta d' identità. >>>

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità. Dichiaro altresì di essere a conoscenza che possono essere eseguiti controlli da parte dell’INPS e del Comune di Santo Stefano Quisquina per verificare quanto dichiarato e in caso di dichiarazioni mendaci decadrà dal beneficio.

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE N. 196/2003

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 che il trattamento dei dati personali è indispensabile ai fini dell’erogazione del beneficio richiesto e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed in particolare che sarà prevista la comunicazione dei dati personali raccolti, relativi alla situazione patrimoniale e lavorativa, ad altre pubbliche amministrazioni o a privati, quanto ciò sia indispensabile per assicurare la richiesta di prestazione sociale e per i controlli previsti dalla normativa vigente, ed ai soggetti eventualmente incaricati del recupero creditie e dichiaro, inoltre, di avere letto l'Informativa sulla Privacy ai sensi degli artt. 12 e ss. del Regolamento UE 679/2016.

Data:
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